Dài cổ chờ thanh toán tiền bảo hiểm y tế từ 3 năm trước

Bệnh viện Chợ Rẫy - một trong những nơi có rất đông người bệnh các tỉnh đến khám chữa bệnh

3 năm vẫn chưa được thanh toán tiền vượt dự toán bảo hiểm y tế

Kết luận về việc quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế, mua sắm trang thiết bị y tế, vật tư y tế và đấu thầu thuốc chữa bệnh của Thanh tra TPHCM ngày 4/12/2020 cho thấy: tính đến tháng 9/2019, chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế vượt quỹ, vượt trần năm 2017 của 151 cơ sở khám chữa bệnh tại thành phố là 258,860 tỷ đồng; chi phí khám chữa bệnh vượt dự toán và vượt trần năm 2018 là 186,352 tỷ đồng. Hai khoản tiền hàng trăm tỷ đồng này vẫn chưa được Bảo hiểm xã hội Việt Nam xem xét và chấp nhận thanh toán.

Thanh tra TPHCM nhận định nguyên nhân dẫn đến vượt quỹ, vượt trần, vượt dự toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, ngoài lý do chủ quan, còn do yếu tố khách quan như: tăng thẻ bảo hiểm y tế theo tốc độ phát triển đối tượng tham gia bảo hiểm y tế trên địa bàn thành phố, thay đổi chính sách thông tuyến khám chữa bệnh các bệnh viện quận, huyện.

Đa số các bệnh viện tại TPHCM là tuyến cuối nên số lượt khám tại các cơ sở khám chữa bệnh tăng dần mỗi năm. Trong đó, số bệnh nhân các tỉnh đến khám chữa bệnh tại các bệnh viện tại TPHCM chiếm bình quân 50% lượt khám và đa số là bệnh nặng, cần can thiệp điều trị đặc hiệu, chi phí cao.

Dù số lượt bệnh nhân đến TPHCM tăng nhưng dự toán chi bảo hiểm y tế không tăng dẫn đến vượt dự toán chi bảo hiểm y tế.

Sở Y tế TPHCM

Sở Y tế TPHCM sai khi đưa tiền kết dư bảo hiểm y tế vào Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo

Thanh tra TPHCM phát hiện Sở Y tế TPHCM tham mưu, đề xuất trích kinh phí kết dư Quỹ bảo hiểm y tế năm 2015 để bổ sung vào Quỹ khám chữa bệnh cho người nghèo thành phố (do Sở Y tế quản lý) số tiền 50 tỷ đồng nhằm hỗ trợ thực hiện chính sách chăm sóc sức khỏe, mua thẻ bảo hiểm y tế cho hộ nghèo nhóm 3a, hộ cận nghèo thành phố là chưa phù hợp với tình hình thực tế.

Các sở, ngành chưa nghiên cứu kỹ các nội dung về quản lý, sử dụng kinh phí dành cho khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa sử dụng hết từ ngày 1/1/2015 đến ngày 31/12/2020 được quy định tại Điều 7 Thông tư số 20/2016/TT-BTC ngày 3/2/2016 của Bộ Tài chính, dẫn đến việc sử dụng nguồn kinh phí kết dư Quỹ bảo hiểm y tế năm 2015, năm 2016 và năm 2017 chưa hiệu quả.

Kinh phí Quỹ khám chữa bệnh người nghèo thành phố còn thừa của năm 2015 số tiền là 24,527 tỷ đồng, năm 2016: 43,650 tỷ đồng và năm 2017: 14,706 tỷ đồng, phải nộp về quỹ dự phòng bảo hiểm y tế theo quy định.

Do đó, theo Thanh tra TPHCM, cần phải rút kinh nghiệm sâu sắc trong việc tham mưu, đề xuất Ủy ban nhân dân thành phố xem xét, phê duyệt sử dụng nguồn kinh phí kết dư Quỹ bảo hiểm y tế tại thành phố.

Sở Y tế chưa chủ động, phối hợp chặt chẽ với các sở, ngành có liên quan, thời gian triển khai thực hiện tham mưu, đề xuất chậm trễ, kéo dài từ 5 tháng đến 10 tháng so với chỉ đạo của Ủy ban nhân dân thành phố về việc sử dụng kinh phí kết dư quỹ bảo hiểm y tế năm 2015, năm 2016, về thời gian thực hiện chưa đúng theo quy định tại điểm c, Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 20/2016/TT BTC ngày 3/2/2016 của Bộ Tài chính.

Thanh tra TPHCM cũng phát hiện 5 cơ sở khám chữa bệnh có sai sót trong việc thực hiện hồ sơ chẩn đoán dịch vụ kỹ thuật dẫn đến thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế chưa đúng với tổng số tiền trên 28 triệu đồng; có sai sót về giá thuốc đề nghị thanh toán với tổng số tiền là trên 2,6 tỷ đồng.

Trách nhiệm các sai sót trên thuộc về giám đốc các Bệnh viện Ung Bướu, Bệnh viện Nhân dân Gia Định, Bệnh viện Nhi đồng 1, Giám đốc Công ty Cổ phần Bệnh viện đa khoa Hoàn Mỹ Sài Gòn, Tổng Giám đốc Công ty TNHH Trung tâm Y khoa Phước An và trưởng các khoa, phòng có liên quan.

Đăng ký khám chữa bệnh tại bệnh viện tuyến quận

Kiến nghị cần có tổ chức giám định bảo hiểm y tế độc lập

Từ những kết luận trên, Thanh tra TPHCM đã đưa ra kiến nghị:

-  Giám đốc Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội thành phố tham mưu, đề xuất Ủy ban nhân dân thành phố có văn bản đề nghị Bảo hiểm xã hội Việt Nam sớm xem xét, thanh quyết toán đối với kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có phát sinh vượt quỹ, vượt trần và vượt dự toán kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2017, năm 2018 và năm 2019 theo quy định.

Có văn bản đề xuất với các bộ, ngành và Chính phủ sửa đổi, bổ sung cơ chế, chính sách, quy định pháp luật về khám chữa bệnh từ nguồn kinh phí quỹ bảo hiểm y tế, với một số nội dung như sau: Kiến nghị Bộ Y tế xem xét kết cấu đầy đủ các chi phí (nhất là chi phí khấu hao trang thiết bị y tế) vào cơ cấu giá dịch vụ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế; kiến nghị Chính phủ xem xét việc giao dự toán kinh phí chi bảo hiểm y tế cho các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương.

- Đề xuất mở rộng nhiều gói bảo hiểm y tế để giảm gánh nặng cho gói bảo hiểm y tế bắt buộc. Vì với mức đóng như hiện nay và việc tăng giá khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (do chính sách đưa dần tiền lương và các chi phí khác vào giá nhằm giảm gánh nặng cho ngân sách) cộng với chính sách tăng quyền lợi cho người bệnh (thông tuyến, mở rộng các dịch vụ kỹ thuật mới, thuốc  mới,...) thì các cơ sở khám chữa bệnh sẽ phải vượt dự toán chi kinh phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế.

- Đề xuất thành lập tổ chức giám định bảo hiểm y tế độc lập và chuyên nghiệp; căn cứ vào kết quả giám định của tổ chức này, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ chi trả chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế cho các cơ sở khám chữa bệnh.

Thanh tra TPHCM cũng cho biết sẽ tăng cường kiểm tra, giám sát việc tổ chức thực hiện mua sắm trang thiết bị và vật tư y tế của các đơn vị, bệnh viện công lập trực thuộc Sở Y tế theo kế hoạch mua sắm trang thiết bị y tế, vật tư y tế 5 năm và hàng năm; tiến hành thanh tra việc liên doanh, liên kết, đặt máy, mượn máy tại các bệnh viện công lập trực thuộc Sở Y tế.

Hiếu Nguyễn