Mức hưởng khi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định mới từ 1/7

Từ 1/7/2026, khám chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương được BHYT thanh toán 50% - Ảnh: H.N.

Nghị định Quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT) vừa được Bộ Y tế ban hành ngày 1/7/2025 đã quy định cụ thể các mức hưởng khi tham gia khám, chữa bệnh BHYT.

Những trường hợp nào được thanh toán BHYT mức 100%

Theo Luật Bảo hiểm Y tế (sửa đổi) có hiệu lực từ ngày 1/7/2025, các đối tượng được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm: người có công với cách mạng; cựu chiến binh; người thuộc diện hưởng trợ cấp, trợ giúp xã hội hằng tháng; người thuộc gia đình hộ nghèo, dân tộc thiểu số sống tại vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; thân nhân của liệt sĩ gồm cha mẹ đẻ, vợ/chồng, con, người có công nuôi liệt sĩ.

Người đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hằng tháng theo quy định cũng được hưởng mức thanh toán bảo hiểm 100%.

Ngoài ra, BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

Những trường hợp được thanh toán BHYT 95%

Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; một số đối tượng thân nhân của người có công; vợ hoặc chồng liệt sĩ lấy chồng hoặc vợ khác đang hưởng trợ cấp hằng tháng; người phục vụ người có công đang sống trong gia đình (người phục vụ Bà mẹ Việt Nam anh hùng, người phục vụ thương binh loại B trước 31/12/1993, bệnh binh có tỉ lệ tổn thương 81% trở lên).

Người thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chuẩn năm 2022-2025; người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều; người dân tộc thiểu số đang sống tại các địa bàn xã khu vực II, khu vực III, thôn đặc biệt khó khăn thuộc vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi giai đoạn 2016-2020 mà các xã này không còn trong danh sách tương đương trong giai đoạn 2021-2025.

Lộ trình thực hiện và tỉ lệ mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú

Từ ngày 1/1/2025, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% mức hưởng. Trừ trường hợp cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản cấp cơ bản mà trước 1/1/2025 đã được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Từ ngày 1/7/2026, khi khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh, người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 50% mức hưởng.

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu, người có thẻ bảo hiểm y tế đi khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu được quỹ BHYT thanh toán phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo phạm vi được hưởng (nếu có) theo quy định. Phần chi phí chênh lệch giữa giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu với mức thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế do người bệnh thanh toán cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Quy định này được đánh giá từng bước giúp tăng khả năng tiếp cận dịch vụ khám chữa bệnh, tăng tỉ lệ hưởng của người tham gia BHYT từ ngày 1/7/2026 khi tự đi khám chữa bệnh tại các cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh cơ bản mà hiện nay là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh lên 50%. Theo quy định hiện nay, người tham gia BHYT điều trị ngoại trú trong trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến tỉnh, tuyến trung ương thì sẽ không được quỹ BHYT chi trả.

H.Anh