Bệnh viện vượt dự toán chi khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế: Ai làm thiệt thòi quyền lợi bệnh nhân?

20/12/2019 - 10:00

Bác sĩ Phạm Thanh Việt, Trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Chợ Rẫy, gọi 2019 là năm đầy biến cố với các bệnh viện.

Hiện tại, ông và các giám định viên bảo hiểm y tế của Bảo hiểm xã hội TP.HCM đang “giằng co” nhau một khoản tiền lên đến 40 tỷ đồng.

Đây là số tiền mà Bảo hiểm xã hội TP.HCM tạm gọi là không chấp nhận thanh toán cho bệnh viện trong hoạt động khám chữa bệnh bảo hiểm y tế năm 2019. Trong số này, có tiền ngành bảo hiểm đã chi trả cho bệnh viện nhưng giờ muốn giám định lại, có tiền chưa thanh toán cho bệnh viện vì đang còn giám định. 

Bệnh nhân được “tấp” về đâu?

Benh vien vuot du toan chi kham, chua benh bao hiem y te: Ai lam thiet thoi quyen loi benh nhan?
Người dân đến khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện quận 2, TP.HCM

Bác sĩ Phạm Thanh Việt kiên quyết không chịu nhận sự “mất mát” này vì nó lớn quá, ảnh hưởng đến chi trả lương cho cán bộ, nhân viên y tế. Ông gửi văn bản giải trình khắp nơi, kiến nghị này nọ với hy vọng sẽ không phải vừa chữa bệnh cho bệnh nhân vừa khiến cho bác sĩ, y tá lại móc tiền túi trả cho ngành bảo hiểm y tế (BHYT). 

Sự xung đột lợi ích giữa BHYT và cơ sở khám chữa bệnh có từ nhiều năm trước nhưng nó gay gắt, căng thẳng đến mức “gặp nhau là cãi không ngừng nghỉ” (theo lời bác sĩ Phạm Thanh Việt) chỉ ở năm 2019 - khi hàng loạt bệnh viện (BV) được giao dự chi khám chữa bệnh bé tí tẹo trong khi phải tự chịu trách nhiệm về tài chính. 

Chỉ vừa qua nửa năm 2019, đã có vài BV ở TP.HCM hết sạch tiền được giao. Đến tháng 10/2019, thì gần như số BV còn tiền tiêu chỉ đếm trên đầu ngón tay. Cuộc chạy đua “tấp” bệnh nhân đi chỗ khác bắt đầu từ đây. Đích đến chính là các BV tuyến trung ương hay những BV chuyên khoa. Vì là tuyến cuối, họ phải nhận tất cả bệnh nhân và phải giữ lại điều trị, trong điều kiện có thể tạm hình dung như một “chiếc dạ dày xẹp lép” vì hết tiền được tạm giao lúc đầu năm 2019. 

Tất nhiên, chuyện “tấp” bệnh nhân về tuyến cuối là “biến chứng” không ngờ của chủ trương giao dự toán chi BHYT. Vì ngay từ giữa năm 2019, Phó giám đốc Sở Y tế TP.HCM Tăng Chí Thượng đã yêu cầu các BV thực hiện nhiều giải pháp để tiết giảm chi tiêu. Chẳng hạn, giảm bớt kê thuốc biệt dược gốc (loại thuốc đắt tiền nhất); tăng cường dùng thuốc generic (thuốc thay thế biệt dược gốc); hạn chế thời gian nằm viện; dùng công nghệ thông tin kiểm soát kê toa của bác sĩ…

Việc đẩy bệnh nhân từ BV địa phương về BV tuyến cuối đã làm cho chủ trương giảm quá tải ở tuyến cuối bị đảo ngược hoàn toàn. BV tuyến cuối trở nên quá tải hơn, nhất là vào cuối năm - khi các BV ở quận, huyện đã hết tiền. 

Cơ sở nào giao dự toán?

Trong năm 2019, nhiều BV tại TP.HCM được ngành bảo hiểm giao dự toán chi khám chữa bệnh với số tiền thấp hơn so với mức chi của các năm trước. Chẳng hạn, BV quận 2 được giao 184 tỷ đồng, ít hơn 9 tỷ đồng so với năm 2018. Còn BV Chợ Rẫy được giao 2.800 tỷ, thấp hơn đến 490 tỷ đồng so với năm 2018.

Điều này khiến bác sĩ Phạm Thanh Việt chỉ biết lắc đầu trước số tiền dự toán quá phi lý, vì: “số lượng bệnh nhân chưa bao giờ năm sau bằng năm trước mà luôn cao hơn. Chưa kể, khi áp dụng kỹ thuật điều trị mới và giá thuốc tăng theo thị trường thì số tiền chi BHYT chỉ có tăng thêm chứ không thể ít hơn so với năm trước”. 

Trước sự phi lý này, BV Chợ Rẫy yêu cầu Bảo hiểm xã hội TP.HCM đưa ra cơ sở pháp lý của việc giao dự toán chi khám chữa bệnh cho BV. Tuy nhiên, khi tiếp nhận câu hỏi này, ngành bảo hiểm đã không đưa ra được văn bản nào, chỉ giải thích việc giao dự toán chi khám chữa bệnh là căn cứ theo chỉ đạo của Chính phủ.

Theo bác sĩ Việt, trong Luật BHYT sửa đổi 2014 và Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT đều không có quy định giao dự toán BHYT xuống các BV. Nếu có, ngành bảo hiểm phải công khai. 

Một cán bộ của Sở Y tế TP.HCM cũng cho biết, đúng là không có cơ sở pháp lý nào cho việc giao dự toán chi BHYT xuống từng BV. Năm 2019, số tiền dự chi BHYT cấp cho TP.HCM là 18.190 tỷ đồng. Tuy nhiên, nếu Bảo hiểm xã hội TP.HCM tự ôm số tiền này thì chẳng khác nào ôm “quả bom nổ chậm” khi xảy ra tình trạng các BV chi vượt dự toán. 

Trao đổi với Báo Phụ nữ TP.HCM bên lề hội nghị về BHYT, ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ BHYT Bộ Y tế, thừa nhận việc giao dự toán BHYT như hiện nay là chưa có cơ sở pháp lý. Thậm chí, mỗi tỉnh thành được giao một số tiền theo cách tính khác nhau.

Việc giao dự toán được ngành bảo hiểm giải thích là để nâng cao trách nhiệm cho các BV. Nhưng đây là việc làm chưa đầy đủ về pháp lý và không xác định thống nhất cách làm, cách tính toán nên mỗi nơi làm một kiểu, dẫn đến những mâu thuẫn, bức xúc ở các BV vì chưa hết năm đã hết tiền chi cho hoạt động khám chữa bệnh BHYT. 

Vậy xử lý như thế nào khi BV hết tiền? Ông Khảm khẳng định: “Nếu BV nào hết tiền thì phải hỏi UBND tỉnh, thành đó”. Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm xã hội cũng thừa nhận trước khi triển khai chủ trương này, Bộ Y tế có biết nhưng không có ý kiến gì. 

Benh vien vuot du toan chi kham, chua benh bao hiem y te: Ai lam thiet thoi quyen loi benh nhan?
Cảnh chờ đợi đến lượt khám tại Bệnh viện Chợ Rẫy - Ảnh: Hiếu Nguyễn

“Cơn giông bão” mang tên thông tuyến tỉnh 2021

Với mức dự toán chi bảo hiểm eo hẹp, các BV đã nhìn thấy trước một “cơn giông bão” mang tên thông tuyến tỉnh vào ngày 1/1/2021. Ở thời điểm thông tuyến tỉnh, bệnh nhân ở tỉnh này có thể được thanh toán BHYT khi điều trị nội trú ở BV tỉnh khác mà không cần giấy chuyển tuyến. Hiện nay, điều trị nội trú trái tuyến chỉ được thanh toán 60% mệnh giá tham gia BHYT. 

Một chuyên gia về tài chính y tế phân tích: “Vào thời điểm 2021, khi được thanh toán 100% giá BHYT, người bệnh ở các địa phương sẽ ồ ạt đổ về các thành phố lớn để chữa bệnh. Với mức dự toán chi hiện tại đã thiếu trước hụt sau thì khi tới năm 2021, lượng bệnh nhân tăng ồ ạt sẽ khiến con số dự toán chi BHYT cạn nhanh hơn năm 2019”. 

Phó giám đốc Sở Y tế tỉnh Khánh Hòa Lê Thanh Tùng cho rằng, nếu có thể nên trì hoãn thời điểm thông tuyến tỉnh. Tuy vậy, ông Lê Văn Khảm, Vụ trưởng Vụ BHYT Bộ Y tế, nhận định chuyện trì hoãn là điều gần như không có khả năng vì đã đưa vào Luật BHYT sửa đổi năm 2014. Tuy nhiên, việc áp dụng thông tuyến tỉnh 2021 sẽ được thực hiện một cách “thông minh”. Nhưng ông Khảm không giải thích thế nào là thực hiện một cách thông minh…

Luật BHYT sửa đổi đang được soạn thảo để trình Chính phủ vào tháng 10/2020 được xem là liều thuốc mạnh để hóa giải những vướng mắc hiện nay về BHYT. Tuy vậy, trong khi chờ luật được thông qua và đi vào thực tế, e rằng lúc đó “được vạ thì má đã sưng”, mà người “sưng” chẳng ai khác, ngoài bệnh nhân. 

Trao đổi với Báo Phụ nữ TP.HCM, ông Phan Văn Mến, Giám đốc Bảo hiểm xã hội TP.HCM, khẳng định việc giao dự toán là có căn cứ, dựa trên Luật BHYT sửa đổi năm 2014. Đặc biệt là thực hiện theo Quyết định 22 ngày 5/4/2019 của Thủ tướng 
Chính phủ.  

Tuy nhiên, một số BV cho biết, họ không tiếp cận được Quyết định 22 của Thủ tướng Chính phủ. Còn tại điều 32, Luật BHYT sửa đổi 2014 chỉ quy định về tạm ứng chứ không giao dự toán hằng năm cho BV. Cụ thể, khoản 1, điều 32 như sau: “Việc tạm ứng kinh phí của tổ chức BHYT cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện hằng quý như sau: 

a) Trong thời hạn 5 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, tổ chức BHYT tạm ứng một lần bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT theo báo cáo quyết toán quý trước của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; 

b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lần đầu ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, được tạm ứng 80% nguồn kinh phí được sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo thông báo đầu kỳ của tổ chức BHYT; trường hợp không có đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, căn cứ số chi khám bệnh, chữa bệnh sau một tháng thực hiện hợp đồng, tổ chức BHYT dự kiến và tạm ứng 80% kinh phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong quý;

c) Trường hợp kinh phí tạm ứng cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh vượt quá số kinh phí được sử dụng trong quý, tổ chức BHYT tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương báo cáo với Bảo hiểm xã hội Việt Nam để bổ sung kinh phí.

Hiếu Nguyễn

 
TIN MỚI